INSCHRIJFFORMULIER

Ondergetekende meldt zich hierbij aan voor de Studiedag sensomotorische integratie voor:

ergotherapeuten, fysiotherapeuten en andere paramedici werkzaam met kinderen

ergotherapeuten, fysiotherapeuten en andere paramedici werkzaam met kinderen of volwassenen met een verstandelijk beperking

(aankruisen, naar welke studiedag uw voorkeur uitgaat) Speciale verzoeken, zoals geplaatst willen worden op een bepaalde datum of samen met iemand anders, graag duidelijk vermelden bij opmerkingen.

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon (thuis):
Telefoon(werk):
E-mail:
Beroep:
Relatienr. KNGF of KP nummer (Kwaliteitsregister Paramedici):
Naam werk:
Werkadres:
Postcode werk:
Woonplaats werk:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Plaats:
datum:
Opmerkingen

Sensomotorische Integratie

Studiedag

INSCHRIJFFORMULIER